Der Doktor ist online: Telemedizin ist im Kommen

Könnte sich der Hausarzt denn nicht per Skype ins heimische Schlafzimmer schalten und die Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung digital ausstellen?

Ja und nein. Technisch kein Problem, rechtlich und ethisch dagegen schon.

Reine Videosprechstunde: Nicht mehr überall verboten

Während in anderen Ländern die sogenannte Telemedizin – die „Fernbehandlung“ von Patienten – auf dem Weg zur Regelversorgung ist, gibt es in Deutschland noch einige Stolpersteine. So sehen die ärztlichen Berufsordnungen in Deutschland vor, dass keine reine Fernbehandlung erfolgen darf – wörtlich: dass eine Behandlung „nicht ausschließlich über Print- und Kommunikationsmedien“ erfolgen darf.

Nicht ausschließlich? Das lässt allerdings einen gewissen Interpretationsspielraum zu.

Ende letzten Jahres stellte die Bundesärztekammer dazu fest, dass eigentlich nur solche Telemedizin-Anwendungen ausgeschlossen sind, bei denen der Arzt oder die Ärztin den Patienten oder die Patientin noch nie persönlich gesehen und untersucht hat.

Beispiele für Telemedizin-Anwendungen, die daher erlaubt sind:

• Telekonsile: Ein Arzt, der den Patienten direkt betreut, holt per Videosprechstunde den Rat eines anderen Arztes ein
• Telediagnostik: Ein Radiologe befundet die Röntgenbilder eines Patienten, die ihm über das Netz geschickt wurden (Teleradiologie), oder ein Pathologe die mikroskopischen Schnittbilder eines Patienten (Telepathologie)
• Telemonitoring: Die Vitaldaten eines Patienten (beispielsweise Puls, Blutdruck, EKG, die der Patient mithilfe angeschlossener Mess-Systeme selber erfasst) werden von daheim aus an seinen Hausarzt oder einen anderen behandelnden Arzt übermittelt. Der Arzt kann somit auch zwischen zwei Besuchen seines Patienten sehen, wie sich dessen Vitalwerte verhalten.

Die Ärztekammer in Baden-Württemberg hat vor kurzem auch das letzte Verbot gelockert: Im Rahmen von sogenannten Modellprojekten (also nicht in der 08/15-Arztpraxis) dürfen Ärzte nun auch Patienten per Videosprechstunde behandeln, die sie nicht zuvor persönlich gesehen haben. Einzelne Krankenkassen fordern dies nun auch für andere Bundesländer, da sie verständlicherweise Kosteneinsparungen wittern.

Videosprechstunde: Bald auch bei Ihrem Hausarzt?

Gleichzeitig wird der Fortschritt der Telemedizin aber unter anderem auch von den Krankenkassen gehemmt. Grund dafür: das Geld.

Da lediglich die erstmalige Behandlung eines Patienten per Videosprechstunde verboten ist, ist das besprochene Szenario – Sie lassen sich vom Hausarzt per Videotelefonie beraten, während Sie im Bett Ihre Grippe auskurieren – gesetzlich erlaubt. Vorausgesetzt, die technischen Rahmenbedingungen stimmen und die Software und Hardware stellt sicher, dass Ihre Daten sicher übertragen werden, um die ärztliche Schweigepflicht zu wahren. Solche verschlüsselten Lösungen existieren aber bereits.

Wieso müssen Sie sich also immer noch persönlich zum Arzt quälen und mit den anderen Patienten im Wartezimmer Krankheitserreger austauschen? Einer der Gründe dafür ist, dass telemedizinische Konsultationen nur in wenigen Fällen von der Krankenkasse bezahlt werden.

Nach langen Diskussionen haben die Kassenärztlichen Vereinigungen sich zwar mit dem Spitzenverband der gesetzlichen Krankenkassen darauf geeinigt, dass der niedergelassene Arzt die Videosprechstunde doch abrechnen darf – aber nur bei genau sechs Indikationen. Drei davon sind Kontrollen von Wunden und Hautkrankheiten. Der herkömmliche Schnupfen steht nicht auf der Liste. Einige Fachrichtungen dürfen sogar gar nach wie vor gar keine Videosprechstunde abrechnen.   Hinzu kommt, dass nur Anbieter von Videotelefonie-Software genutzt werden dürfen, die den strengen Anforderungen der KV entsprechen – und sogar für das Verhalten von Arzt und Praxisteam während der Videosprechstunde wurden Regeln aufgestellt: So ist es nicht zulässig, wenn im Hintergrund eine Arzthelferin wuselt, die dem Patienten nicht zu Beginn der Sprechstunde vorgestellt wurde.

Bei all diesen Regulationen fällt die Vergütung für die Videosprechstunde so mager aus, dass sie kaum die Kosten deckt, die für Hardware und Software anfallen. Daher haben sich bisher wenige Hausärzte dafür entschieden, die Videosprechstunde anzubieten. Und, wie gesagt: Im Schnupfenfall würde uns die KV-Videosprechstunde sowieso nicht weiterhelfen.

Fernbehandlung bei ausländischen Anbietern

Anders liegen die Dinge in der Schweiz: Der Telemedizin-Anbieter Medgate arbeitet mit zahlreichen Schweizer Krankenversicherern zusammen. Die Versicherten – bereits mehrere tausend pro Tag – können bei Medgate Hautveränderungen anhand von Fotos beurteilen lassen, Röntgenbilder werden befundet, AUs und Rezepte ausgestellt. Das alles läuft per Internet, per Telefon oder per Videosprechstunde – letzteres in insgesamt über 200 kooperierenden Apotheken. Apotheker oder Apothekerin führen das Erstgespräch und schalten dann den Arzt per sicherer Videoverbindung hinzu.

Auch in Großbritannien darf eine Erstbehandlung online durchgeführt werden. Anbieter von Online-Sprechstunden haben hier eine Marktlücke gewittert und wenden sich von dort aus auch an den deutschen Markt. Ein Beispiel ist das Unternehmen Dr Ed , das von Großbritannien aus telemedizinische Beratung anbietet. Alle dort tätigen Ärzte sind in Großbritannien zugelassen, da in Deutschland zugelassene Ärzte mit dem Geschäftsmodell von DrEd gegen ihre Berufsordnung verstoßen würden.

In erster Linie wirbt Dr Ed damit, dass seine Ärzte Rezepte für eine Vielzahl von Erkrankungen ausstellen und dem Kunden damit den Weg zum Arzt ersparen. Zudem wird auch Diagnostik angeboten: Hauterkrankungen sollen anhand von zwei Fotos diagnostiziert werden, und wenn der Kunde glaubt, an einer Geschlechtskrankheit zu leiden, versendet Dr Ed Testkits, mit denen der Betroffene eine Probe zur Untersuchung zurück an Dr Ed senden kann.

Die Videosprechstunde, mit der Dr Ed als erstes den Markt erobern wollte, wurde abgeschaltet und ist laut Informationen auf der Webseite vorerst nicht mehr verfügbar. Stattdessen füllt der Kunde online einen Fragebogen zu den Einzelheiten seiner Erkrankung aus, der an die bei Dr Ed tätigen Ärzte übermittelt wird. Anhand der Angaben in diesem Fragebogen will Dr Ed nach eigener Auskunft auch die Patienten herausfiltern, die zu schwer krank sind, um per Online-Sprechstunde behandelt zu werden – die beispielsweise an so schwerem Asthma oder an Komplikationen eines Harnweginfekts leiden, dass auch nach Meinung der Tele-Ärzte ein Besuch in einer „richtigen“ Sprechstunde unerlässlich ist.

Dr Ed arbeitet mit keiner deutschen Krankenkasse zusammen. Die Kunden zahlen die Rezeptgebühr (9 bis 29 Euro) aus eigener Tasche. Seit in Deutschland das sogenannte Fernverschreibungsverbot in Kraft getreten ist, das es Apotheken verbietet, die Rezepte von Dr Ed & Co. einzulösen, arbeitet Dr Ed mit Versandapotheken zusammen, so dass nunmehr Medikamente statt Rezepten verschickt werden.

Chancen und Risiken der Fernbehandlung

Ein Blick auf die auf der Dr-Ed-Seite beworbenen Erkrankungen zeigt schon, dass Dr Ed sich vor allem für unangenehme und tabuisierte Bereiche zuständig fühlt: Erektionsstörungen, vorzeitiger Samenerguss, Haarausfall, übermäßiger Haarwuchs bei Frauen, Genitalherpes und Genitalwarzen, daneben einige Volkskrankheiten wie Akne, Migräne und Bluthochdruck.

In einem Interview mit dem deutschen Wirtschaftsmagazin brand eins erklärt David Meinertz, Gründer von Dr Ed, dass einige Patienten sich „viel mehr öffnen, wenn sie dem Arzt nicht ins Gesicht sehen müssen“. Aus diesem Grund sei auch die Videosprechstunde gefloppt.

Fängt Dr Ed also solche Patienten auf, die sich nicht trauen, eine herkömmliche Sprechstunde aufzusuchen?

Dieses Argument hat seine Tücken. Bereits den Ärzten im alten Griechenland war klar, dass viele Patienten sich für ihre Erkrankungen schämen und möglicherweise aus diesem Grund den Arztbesuch vermeiden wollen. Abhilfe soll seither mit der Schweigepflicht geschaffen werden, die vom Hippokratischen Eid bis zu den heutigen ärztlichen Berufsordnungen zum Fundament der ärztlichen Ethik gehört.

Der Patient soll sich sicher sein können: Was ich meinem Arzt erzähle, dringt niemals an die Ohren eines Außenstehenden, daher muss ich keine Informationen zurückhalten. Wie gut dies in der Praxis funktioniert, ist eine andere Frage – die vermeintliche Anonymität zwischen Arzt und Patient macht es sicher einigen Patienten leichter, sich in der Online-Sprechstunde zu öffnen. Sie bringt aber gleichzeitig Risiken mit sich: Ob der Patient im Online-Fragebogen wahrheitsgemäße Angaben macht, ist für den Tele-Arzt nicht zu kontrollieren. Nur zu leicht kann der Patient die Angaben so manipulieren, dass er ein Rezept für das gewünschte Medikament erhält, ob er nun krank ist oder nicht.

Es verbietet sich also von selbst, auf diesem Weg Medikamente zu verschreiben, die ein hohes Missbrauchspotenzial haben, beispielsweise Betäubungsmittel. Zwar kann ein vermeintlicher Patient auch in einer herkömmlichen Sprechstunde eine Erkrankung simulieren, weil er ein bestimmtes Medikament erhalten will – die Chance, dass der Arzt ihn durchschaut, ist dort aber ungleich höher.

Sollte die Videosprechstunde also nur für Bagatell-Erkrankungen angeboten werden – Husten, Schnupfen, Kopfweh & Co.?

Niedergelassene Ärzte weisen darauf hin, dass ihnen damit die wirtschaftliche Grundlage entzogen wird. Aufgrund der Eigenheiten des Krankenkassensystems werden unter Umständen leichte Fälle in der Arztpraxis genauso gut oder fast so gut bezahlt wie schwere, zeitaufwändige Fälle. Der niedergelassene Arzt betreibt also eine Mischkalkulation, die nicht mehr funktioniert, wenn alle leicht Erkrankten nur noch die Online-Sprechstunde besuchen.

Die wirtschaftliche Lage seines Hausarztes könnte allerdings dem Patienten, der in Ruhe von zu Hause aus den Arzt konsultieren will oder erst dann Feierabend hat, wenn auch seine Hausarztpraxis schon geschlossen ist, nicht gleichgültiger sein.

Die Vorteile der Telesprechstunde sind, wie wir gesehen haben, nicht von der Hand zu weisen: Man ist örtlich und zeitlich flexibel, muss sich nicht durch den Verkehr quälen, keine Wartezeit erdulden und bleibt von ansteckenden Mitpatienten verschont.

Es bleibt also zu hoffen, dass auch das deutsche Gesundheitswesen bald auf den Zug aufspringt – vielleicht nach dem Vorbild des Schweizerischen Medgate – und Ärzte regulär eine Videosprechstunde anbieten, die von den Krankenkassen bezahlt und die über sichere Infrastruktur durchgeführt wird.

Bis dahin bleibt es jeder Schnupfennase selbst überlassen, ob sie sich an Dr Ed und Kollegen wendet. Wenn ja, dann bitte mit Vorsicht.

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